3.2.1_Инфаркт - обсуждение клинического случая

Пациентка Е. 49 лет, переведена в ОРИТ с ПРиИТ из кардиологического отделения с клиникой ОЛЖН. Объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью. В сознании. Повышенного питания - ожирение 2 ст (ИМТ 35,6 кг/м2). Положение ортопноэ. Жалобы на инспираторную одышку в покое. Кожные покровы бледноватые, гипергидроз, тургор сохранен. Язык влажный, обложен необильно белым налетом. Умеренно выраженная отечность голеней и стоп. Дыхание самостоятельное, тахипноэ до 26 в мин. Над легкими диффузно ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы в нижних и средних отделах, SpO2 87%. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 193/120 мм.рт.ст. Живот мягкий, увеличен за счет чрезмерно развитой ПЖК. Печень +2 см. Физиологические отправления контролирует.

Anamnesis morbi: ИБС, НРС, ОНМК ранее отрицает. Гипертоническая болезнь несколько лет. АД амбулаторно не контролирует, самые большие цифры АД отмечает 150/90 мм.рт.ст. на приеме у терапевта. У кардиолога не наблюдается. Регулярной терапии не получает. Ухудшение состояния 15.02.16г. в виде появления пекуще-давящих болей за грудиной на фоне физического покоя с иррадиацией в левую подлопаточную область, общей слабости, сердцебиения. Болевой синдром длился более 20 мин и самостоятельно не купировался. Муж вызвал БСМП. По приезду была зарегистрирована ЭКГ (прилагается). Со слов пациентки сотрудники СП сказали, что все с сердцем у нее "в поряде", сделали какой-то укол (?), после которого интенсивность болевого синдрома несколько уменьшилась и уехали. До утра пациентка вытерпела. Появился сухой кашель, одышка инспираторного характера, умеренно выраженная при повседневных физических нагрузках. Был вызван участковый терапевт на дом. Осмотрев пациентку, взглянув на ЭКГ, зарегистрированную БСМП, выставлен диагноз: хр. бронхит, обострение. Гипертоническая болезнь. Назначено соответствующее лечение (к сожалению листа осмотра нет).

20.02.16г. пациентка самостоятельно обратилась в Городскую поликлинику к терапевту в связи с нарастающей инспираторной одышкой, головными болями, некупирующимся непродуктивным кашлем. Вновь зарегистрирована ЭКГ(!прилагается), после описания функционалистом - вызвана БСМП. С диагнозом ИМ нижней стенки ЛЖ неизвестной давности пациентка направлена в приемное отделение (доставлена БСМП). Также оказана помощь терапевтом поликлиники - клопидогрел 150 мг. В ПП осмотрена кардиологом, госпитализирована в кардиологическое отделение.

Через 2 ч. после госпитализации в отделение ухудшение состояния - одышка в покое, АД 193/120 и пациентка собственно переведена в ОРИТ. Данные инструментальных и лабораторных методов обследования: ОАК 20.02.16г.: Эр 4,49х10(12)/л, гемогл 124 г/л, лейк 10,6 х10(9)/л, л/ф: э-0, п-1, с/я-63, л-33 , м-3, Тромб-277, гематокрит 39,3, СОЭ 24 мм/ч. В динамике 21.02.16 г. Эр 4,24 х10(12)/л, гемогл 116 г/л, лейк 8,0 х10(9)/л, л/ф: э-3, п-2, с/я-62, л-28 , м-5, Тромб-273, гематокрит 36,9, СОЭ 24 мм/ч. БАК 20.02.16г.: АЛТ 71, АСТ 56, ЩФ 264, глюкоза 7,8 ммоль/л, мочевина 5,3, креат 88, альбумин 48, натрий 131, калий 4,9, КФК 34, МВ 14. АЧТВ 24,6 сек. В динамике: 21.02.16г. АСТ 47, АЛТ 72, КФК о. <20. Троп. Т (кач. тест) отр, высокочувствительный - нет полосок для тест систем, ОАМ 20.02.16г.: уд. вес 1030, PH 5,5, белок 0,061 г/л, лейк 5-8, эр 7-9, бакт+. ЭХО-КГ 20.02.16г.: ПЖ 23 мм, КДР 55 мм, КСР 37 мм, МЖП=ЗС=9 мм, сократимость 32%, гипокинез задней и нижне-диафрагмальной стенок, гиперкинез передней стенки, ЛП 32 мм, АО 33 мм, ФВ 60 %. Исследование затруднено из-за низких технических возможностей аппарата. РОГК р-признаки отека легких. На ЭКГ отчетливо видна динамика Q-ИМ нижней стенки, подострая стадия.

Лечение в условиях ОРИТ: увл О2 6 л/мин - 3 л/мин с последующей отменой, клофелин 0,01% 1 мл, морфин 1% 1 мл в/в, лазикс 100 мг в/в стр далее по диурезу, нитроглицерин 0,1% 1,5 мл/ч - 1,7 мл/ч с последующей отменой, гепарин 5 тыс ЕД 4р/сут в/в, клопидогрел 75 мг/сут, Аспирин 125 мг/сут, фамотидин 40 мг/сут, симвастатин 40 мг/сут, каптоприл 25 мг каждые 6 ч с переходом на 2 -е сут на эналаприл 10 мг 2р/сут.

Спустя 6 ч. отмечает значительное улучшение общего состояния, одышка купирована, кашель не беспокоит. Пациентка спокойна. Ангинозные боли не отмечает. Гемодинамика стабильная АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 55-63 в мин, SpO2 99%, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 1-2 тоны б/о, 3-4 не выслушиваются. Над легкими диффузно ослабленное дыхание, проводится во все отделы, необильные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пастозность голеней и стоп. На след. сутки активна, жалоб нет. Ангинозные боли не отмечает. Гемодинамика стабильная. Контроль РОГК: легочные поля прослеживаются, удовлетворительной пневматизации. Признаков застоя нет. Переведена в кардиологическое отделение.

ECG1 MI?

(There are no discussion topics yet in this forum)